Reiner G. Westphal, Bahnhofstr. 143, 44623 Herne (Versicherungsmakler)
Bitte ausfüllen und an die u.a. Faxnummer senden. Sie erhalten umgehend einen Bearbeitungshinweis oder eine vorläufige Bestätigung der entsprechenden Gesellschaft. Ist Ihnen diese Bearbeitung nicht zeitnah genug, wenden Sie sich direkt an uns.
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Versicherungsnehmer:
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Anschrift:
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Risikobeschreibung:
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(Gefahrerhöhende Umstände/Nachbarschaft)
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Versicherte Risiken: Feuer □ Leitungswasser □ Einbruch/Diebstahl □ Sturm/Elementar □ Betriebsunterbrechung □
Versicherungssumme kfm. /techn. Betriebseinrichtung: _____________ Euro
Versicherungssumme Waren: __________________________________ Euro Gesamtversicherungssumme: __________________________________ Euro
Besondere Vereinbarungen zur Sach-/Inhaltsversicherung:
________________________________________________________ Sicherungsmaßnahmen:
Beginn des Vertrages: _______________ Ablauf des Vertrages: _______________
Nettoprämie gem. Zw. und versicherte Risiken: _______________ Zahlungsweise: 1/___ jährlich Zahlung per Rechnung ❏ Zahlung per Abbuchung ❏ Kontonummer _________________________
Bankleitzahl:___________________ Institut/Ort: __ ______________________
Vorversicherung: ___________________ VS-Nummer: ____________________
Vorschäden: ___________________ Kündigung durch: Versicherer ❏ durch VN ❏
Sonstiges: ___________________________________________________________________
Vorschlag und Deckungsaufgabe wurden auf der Grundlage der vom Kunden vorgegebenen Angaben zum Risiko erstellt. Der Kunde verzichtet auf eine weitergehende Beratung sowie Dokumentation der Produktempfehlung und auf die Geltendmachung von Ansprüchen aus der fehlenden Dokumentation.
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte bestätigen Sie uns für das o.g. Risiko die Deckung und policieren Sie entsprechend.
Mit freundlichen Grüßen
__________________________ Kundenunterschrift
Hinweis: Es gilt Normalannahme des Risikos, die von uns vermittelten Deckungsaufgaben werden nach Ihren Angaben dem Versicherer zur Dokumentierung für die gewünschte Laufzeit verbindlich übergeben. Diese Deckungsaufgabe bedingt somit keinen vorläufigen Versicherungsschutz. Quelle dieser Deckungsnote: RGW-VIS.de / reiner-westphal.de -
Empfänger: Versicherungsmakler Reiner G. Westphal Bahnhofstr. 143 44623 Herne Tel.: 02323/50422 Fax: 02323/52868
Quelle dieser Deckungsnote: RGW-VIS.de / reiner-westphal.de -
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